様式第3号の書き方— 記入欄を①〜⑭で確認する

労働保険番号

事業場の労働保険番号（14桁）を左詰めで記入します。内訳は 都道府県（2桁）・所掌（1桁）・管轄（2桁）・基幹番号（6桁）・枝番号（3桁）。被一括事業場の場合は末尾に被一括番号も入ります。

確認方法：労働保険概算・確定保険料申告書の控え、労働保険関係成立届の控え、または年度更新時の通知書に記載されています。事業場ごとに異なる場合があるため、本社一括ではなく対象事業場の番号を確認してください。不明な場合は所轄の労働基準監督署に問い合わせます。

事業場の名称

法人名ではなく、対象となる事業場の名称（例：「○○株式会社 本社」「○○株式会社 △△工場」）を記入。事業場ごとに別の様式で届け出ます。

事業の種類

事業場の主たる事業の種類を記入（例：「金融業」「卸売業」「製造業」など）。

事業場の所在地（郵便番号・住所）

実際に労働者が勤務している事業場の所在地。提出先も原則として、その事業場を管轄する労働基準監督署です。

電話番号

事業場の代表電話番号を、市外局番から左詰めで記入。

労働者数

会社全体の人数ではなく、その事業場で「常時使用する労働者数」を右詰めで記入。さらに、産業医の場合は労働安全衛生規則第13条第1項第3号に掲げる業務（深夜業や有害業務等）に従事する労働者数も併記する欄があります。

フリガナ・被選任者氏名

選任する産業医の氏名。姓と名の間は1文字空けて記入します。

選任年月日

産業医として選任した年月日（元号区分：7=平成、9=令和）。「事業場が50人に到達した日」と「実際に選任した日」を混同しないように注意します。

生年月日

選任する産業医の生年月日（元号区分：1=明治、3=大正、5=昭和、7=平成、9=令和）。

選任種別

産業医選任報告では「5．産業医」を選択します。同じ様式で安全管理者・衛生管理者を選任する場合は別の番号を選びます。

専属の別・専任の別

「専属」とは当該事業場のみに勤務する産業医、「非専属」とは他の事業場にも勤務する産業医。常時1,000人以上、または有害業務500人以上の事業場では専属産業医が必要です（労働安全衛生規則第13条第1項第3号）。他の事業場に勤務している場合は、その勤務先を記入する欄があります。

産業医の場合は医籍番号等

産業医の医籍番号を、種別コードと番号で記入。医籍番号は医師免許証に記載されています。

参考事項

様式裏面の記入要領では、産業医選任報告の場合、「専門科名（例：内科、精神科など）および開業している場合はその旨」を記入することが示されています。

年月日・事業者職氏名・労働基準監督署長殿

届出年月日、事業者の役職と氏名、提出先の労働基準監督署長を記入します。